PENGARUH USIA SAAT DILAKUKANNYA IMPLANTASI KOKLEA PADA ANAK TERHADAP FUNGSI PENDENGARAN

PENGARUH USIA

SAAT DILAKUKANNYA

IMPLANTASI KOKLEA PADA ANAK

TERHADAP FUNGSI PENDENGARAN

Oleh :

TUTUT SRIWILUDJENG T.

RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

PENDAHULUAN

Implant koklea merupakan perkembangan yanga sangat penting dalam penanganan ketulian sangat berat dalam abad terakhir ini. Alat Pembantu Mendengar (APM) akustik memang dapat membantu sebagian  besar penderita ketulian, akan tetapi tidak banyak manfaatnya untuk sebagian besat penderita ketulian sangat berat (profound deafness). Pengaruh ketulian sangat berat amat besar pada awal masa kanak – kanak, karena akan menghambat perkembangan bahasa dan bicara. Untuk anak – anak seperti ini, implant koklea merupakan satu – satunya cara untuk dapat mendengar suara bicara, sehingga sangat berarti dalam mengembangkan kemampan komunkasi oral.

Implan koklea dirancang untuk untuk menggantikan fungsi telinga tengah, gerak mekanik koklea, dan sel – sel sensoris, mengubah energi bunyi menjadi energi listrik yang membangkitkan implus di saraf pendengaran.

Faktor – faktor yang menentukan hasil implantasi koklea, yaitu:

○ Lamanya ketulian

○ Usia saat dimulainya amplifikasi, stimulasi bahasa, dan diakukannya implantasi

○ Pengalaman mendengar dan kemampuan persepsi sebelumnya

○ Keadaan kognitif dan perhatian

○ Penggunaan bahasa bicara di lingkungan rumah da sekolah.

Dalam referensi ini akan dibahas pengaruh usia saat dilakukannya implantasi koklea pada anak terhadap fungsi pendengaran, karena ini akan sangat menetukan usia yang dianjurkan untuk dilakukannya implantasi koklea.

1.            PERKEMBANGAN PENDENGARAN PADA ANAK

            PERKEMBANGAN STRUKTURAL DAN FISIOLOGIS SISTEM PENDENGARAN PRENATAL

Otic placode dapat dilakukan pada usia kehamilan 23 hari. Deferensiasi organ corti dimulai pada minggu kesepuluh keahamilan. Perkembangan structural mengikuti gradient dari basis ke apeks, berhubungan dengan daerah anda rendah dan tinggi pada organ Corti. Diferensiasi sel rambut, pemisahan membrane tektoria dari organ Corti, dan inervasi koklea terjadi pada minggu keduapuluh empat kehamilan, dan bersama dengan itu kokklea mulai berfungsi. Potensial aksi yang timbul dari N. VIII pada usia kehamilan 27 minggu pada bayi prematur menunjukkan bahwa koklea sudah berfungsi dan hubungan saraf sudah ada pada saat itu

            PERKEMBANGAN FUNGSI PENDENGARAN

Yang dimaksud dengan pemrosesan pendengaran primer adalah ekstraksi dan pengkodean atribut fisik suara, sedangkan pemrosesan pendengaran sekunder adalah seleksi kombinasi dari atrtibut kuantitatif dan kualitatif suara untuk mendeteksi suara, membedakan beramcam – macam suaru, dan mengerti pembicaraan. Atribut fisik suara meliputi frekuensi, waktu, dan intensitas.

Resolusi frekuensi atau tuning dalam system pendengaran adalah spesifitas, dengan struktur yang mana struktur – struktur dalam system pendengaran merespon suara pada frekuensi tertentu. Ini penting untuk membedakan frekuensi. Pada periode prenatal, maturasi koklea dan neural mempunyai peran terbesar dalam perkembangan resolusi frekuensi. Tuning di dalam koklea sudah matur, tetapi dalam struktur neural, tuning masih berkembang sampai usia 6 bulan. Sesudah itu, perhatian merupakan factor primer dalam perkembangan resolusi frekuensi selama masa kanak – kanak.

Resolusi waktu merupakan kemampuan untuk mendeteksi perubaahn dalam tuning suara, seperti terhentinya suara, membedakan bermacam – macam durasi suara. Resolusi waktu berkembang lebih lama dibandingkan resolusi frekuensi dan intensitas, diperkirakan karena tergantung pada perhatian dan memori. Dalam perkembangnya awalnya, faktor – faktor seperti myelisin, diameter serabut saraf dan efisiensi sinaps berperan sangat penting dalam perkembangan resolusi temporal.

Resolusi intensitas merupakan kemampuan untuk mendeteksi perubahan intensitas suara atau membedakan kerasnya suara. Data lebih rinci mengenai mengenai perkembangan resolusi intensitas masih belum diketahui.

Dari penelitian mengenai perkembangan pendengaran didapatkan adanya periode perkembangan cepat dalam ambang pendengaran sejak bayi baru dilahirkan sampai usia 6 bulan, diikuti perkembangan yang lebih lambat sampai usia 10 tahun.

Maturasi struktur telinga luar dan tengah berperan penting dalam sensifitas pendengaran.

            PERKEMBANGAN SISTEM SENSORIS

Pada semua hewan, system sensoris berkembang dengan urutan sebagai berikut: somatosensoris, vestibuler, penciuman, pendengaran dan penglihatan. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya interkasi antara struktur – struktur pendengaran dan lingkungan penting untuk perkembangan noemal.

Pengaturan neuron – neuron pada area pendengaran dari korteks serebri secara berkelompok terjadi sebagai respon tehadap rangsangan. Periode sensitive adalah periode pada saat perkembangan area sensoris di korteks serebri dapat dipengaruhi oleh kondisi rangsangan, terjadi pada usia 23 bulan kehamilan sampai pada bulan – bulan awal kehidupan. Periode kritis perkembangan bahasa adalah pada dua sampai tiga tahun pertama kehidupan. Selama periode tersebut rangsangan bicara yang adekuat diperlukan. Anak dengan ketulian congenital yang tidak mendapatkan amplifikasi secara dini akan beresiko terhadap perubahan perkembangan structural dan fungsional yang permanent.

2.            IMPLAN KOKLEA

Implan koklea adalah suatu alat yang ditanamkan melalui prosedur pembedahan yang memberikan sensasi pendengaran kepada orang –orang dengan ketulian berat sampai sangat berat yang tidak memperoleh manfaat dari penggunaan APM. Umumnya pada orng dengan gangguan pendengaran berat sampai sangat berat terdapat masalah pada sel – sel sensoris di koklea. Pad telinga normal, energi bunyi diubah menjadi menjadi energi mekanik oleh telinga tengah, kemudian diubah menjadi gerak mekanik cairan di koklea. Di dalam koklea, sel – sel sensoris (sel –sel rambut dalam dan luar) merupakan transduser yang sensitive yang mengubah gerakan mekanik cairan menjadi implus listrik di saraf pendengaran. 

Implan koklea dirnacang untuk menggantikan fungsi telinga tengah, gerak mekanik koklea, dan sel – sel sensoris, mengubah energi bunyi menjadi energi listrik yang membangkitkan implus dan saraf pendengaran.

Implantasi koklea didasarkan didsarkan pada fakta bahwa banyak serabut – serabut saraf pendengaran yang masih hidup (viable) pada penderita dengan ketulian tipe koklea. Neuron N, VIII yang masih bertahan hidup dapat dirangsang dengan memberikan arus listrik dari luar dengan kekuatan, durasi dan orientasi yang tepat, dengan hasil timbulnya implus neural secara aktif. Potensial listrik neural ini akan mencapai lobus temporalis korteks seperti implus neural yang ditimbulkan oleh sinyal akustik yang disalurkan melalui sel rambut koklea. Otak menerima potensia listrik buatan ini sebagai bunyi.

Implant koklea terdiri dari komponen enternal dan eksternal. Komponen eksternal, yang dipakai di kepala, di atas atau di dekat telinga, meliputi:

1.      Mikrofon, yang mengubah bunyi menjadi sinyal listrik.

2.      speech processor, yang memanipulasi dan mengubah sinyal tersebut menjadi kode khusus.

3.      transmitter/transimiting coil, yang mengirimkan sinyal listrik yang sudah dikodekan ke komponen internal.

Komponen internal (yang diimplantasikan) meliputi:

1.      receiver yang mendekode seinyal dari specch processor

2.      electrode array, yang menstimulasi koklea dengan arus listrik.

System ini mendapat tenaga dari baterai  yang terletak di dalam speech processor.

            Cara kerja ini implant koklea adalah sebagai berikut:

1.      Suara ditangkap melalui mikrofon

2.      Suara kemudian diteruskan ke speech processor

3.      speech processor memfilter, menganalisis dan mengkodekan suara menjadi sinyal listrik.

4.      Sinyal dikirimkan ke transmiting coil melalui kabel.

5.      Transmiting coil mengirimkan sinyal menembus kulit ke ireceiver.

6.      Receiver men-decode sinyal listrik.

7.      Sinyal dibawa ken elektroda untuk merangsang N.VIII

8.      Sinyal ditangkap otak sebagai suara, timbul sensasi mendengar

Gambar 1: Cara kerja implant koklea

3.            IMPLANTASI KOKLEA PADA ANAK

Pada awalnya FDA (Food and Drug Administration) hanya mengijinkan implantasi koklea pada tahun 1986 usia 2 sampai 17 tahun dengan ketulian sangat berat. Northen pada tahun 1986 memberikan batasan minimal kendidat implant koklea pada anak sebagai berikut:

               • Usia minimal 2 tahun

               • Tuli sensorineural sangat berat atau total bilateral

               • Sudah menyeleseikan prosedur prevelensi

               • IQ minimal dalam batas normal

                        • Tidak didapatkan kecacatan yang lain (misal: autisme atau ketidakmampuan belajar yang signifikan) yang dapat mempengaruhi keberhasilan implantasi koklea.

                        • Dukungan kuat dari keluarga

                        • Tidak didapatkan perkembangan yang memuaskan meskipun sudah dilakukan pelatihan yang aktif dan pemasangan APM.

Setelah implant lebih berkembang dan didapatkan data perkembangan dari anak – anak yang diimplantasi, keuntungan dan kerugian implantasi pada anak menjadi besar dibandingkan dengan system amplifikasi konvensional. Terlebih lagi, anak – anak yang diimplantasi lebih dini menunnjukkan perkembangan persepsi bicara yang lebih baik dibandingkan anak yang diimplantasi pada usia yang lebih tua. Berdasarkan pengamatan pengamatan tersebut jelaslah bahwa implantas yang lebih baik untuk mengoptimalkan perkembangan bicara dan bahasa. Sejak 2002 kriteria kandidat implant koklea untuk anak – anak menurut FDA adalah sebagai berikut:

      • Usia 12 bulan sampai 17 tahun

• Tuli sensorineural sangat berat bilateral, akan tetapi anak – anak dengan ketulian berat juga dipertimbangkan sebagai kandidat.

• Manfaat penggunaan alat Bantu dengar terbatas Kinley menyebutkan criteria kandidat implant koklea adalah tuli sensorineural sangat berat bilateral dengan ambang pendengaran dengan alat pembantu mendengar (APM) tidak kurang dari 60 dB. 

• Tidak mengalami kemajuan dalam perkembangan berbicara, bahasa, dan mendengar dengan APM.

 Dicobakan penggunaan APM selama periode tertentu untuk menilai perkembangan komunikasi dengan APM.

• Kesanggupan orang tua untuk mengikuti kegiatan: terlibat dalam terapi bicara, bahasa dan mendengar serta control sesusai jadwal.

• Tidak didapatkan kontra indikasi medis dalam pemasangan elektroda dan receiver.

• Lingkungan rumah dan pendidikan mendukung teerhadap penggunaan implant koklea.

Sedangkan faktor – faktor yang menentukan hasil implantasi koklea, antara lain:

            • Lamanya ketulian

• Usia saat dimujlainya amplifikasi, stimulasi bahasa, dan dilakukannya implantasi

               • Pengalaman mendengar dan kemampuan persepsi bicara sebelumnya.

               • Kedaan kognitif dan perhatian.

               • Penggunaan bahasa bicara di lingkungan rumah dan sekolah.

4.            PENGARUH USIA SAAT DILAKUKAN IMPLANTASI KOKLEA PADA ANAK

Untuk dapat mendengar dengan baik informasi bunyi harus dapar mencapai jalur pendengaran sentral dalam bentuk yang tepat dan system pendengaran sentral harus dapat memproses sentral perkembangan persepsi bicara akan terhambat meskipun input pada system pendengaran perifer ditingkatkan. Masalah inilah yang memicu banyak klinik untuk melakukan implantasi koklea sedini mungkin. Kemampuan system pendengaran sentral untuk memproses suara bicara tidak berkembang dengan asdekuat bila input tidak ada. Awal masa kanak – kanak merupakan masa perkembangan persepsi dan produksi bicara serta kemampuan berkomunikasi. Semakin dini input pendengaran dierbaiki, anak akan semakin baik menggunakan informasi tersebut. Diasumsikan bahwa kemampuan system pendengaran sentral untuk berkembang dan berubah semakin sesuai bertambahnya usia. Asumsi ini didukung oleh hasil persepsi bicara pada anak – anak yang mendapatkan implantasi koklea.

Diagnosis gangguan yang dini memberikan kesempatan dilakukannya implantasi koklea secara dini pada kasus – kasusu dengan gangguan pendengaran berat sampai sengat berat stimulasi pendengaran yang dihasilkan oleh implant kolea pada masa bayi memungkinkan maturasi jalur pendengaran yang mendekati normal. Periode sensitif dari perkembagnan neural merupakan periode kritis dari perkembangan bahasa percakapan. Yoshinaga-Itano dan Apuzzo serta Down’s dan Yoshinaga-Itano seperti dikutip oleh Hammes et al menyatakan bahwa anak – anak yang diagnosis mengalami gangguan pendengaran (dari ringan sampai sangat berat) dan mulai diintervensi dalam 6 bulan pertama hidupnya akan mencapai kemampuan berbahasa yang lebih sesuai denga umurnya dibandingkan dengan yang didiagnosis dan intervensi setelah usia 6 tahun. Hammes et al menyimpulkan bahwa hasil terbaik dalam kemampuan berbahasa dan bicara didapatkan pada implantasi koklea yang dilakukan pada usia 18 bulan atau kurang.

Gambar 2: Kemampuan menangkap bahasa bicara pada anak yang mendapatkan implant koklea.

Sejalan dengan Hammes et al, Kirk et al dalam penelitiannya mengenai efek usia saat dilakukannya implantasi pada anak mendapatkan bahwa perkembangan bahasa pada anak – anak yang mendapatkan implant koklea sebelum usia 3 tahun lebih cepat dibandingkan dengan yang mendapatkan implant koklea lebih lambat.

Efek gangguan sensoris yang diakibatkan oleh ketulian congenital terhadap jalur pendengaran masih belum diketahui denga jelas. Sharma et al menyatakan bahwa perubahan degeneratif pada jalur sensoris memerlukan waktu. System saraf ysng masih muda menunjukkan tingkat plastistas neural yang tinggi. Oleh karena itu implantasi sebelum atau beberapa saat setelah onset perubahan degenaratif tersebut tidak akan menyebabkan terlambatnya maturasi system pendengaran sentral. Sehingga dianjurkan untuk melakukan implantasi koklea pada anak – anak dengan system pendengaran senteral yang baru mengalami degenerasi minimal dan/atau sangat plastis, sehingga perkembangan jalur pendengaran sentral dapat terjadi. Jalur pendengaran sentral baru mengalami degenerasi minimal setelah terjadi gangguan pendengaran  selama 2 – 3 tahun. Periode ini berhubungan erat dengan periode sinaptogenesis intrinsic dikorteks pendengaran. Dari penelitiannya terhadap 18 anak dengan ketulian prelingual didapatkan bahwa anak – anak yang menjalani implantasi koklea sebelum usia 3,5 tahun menunjukkan respons kortikal yang sesuai usia. Jadi disarankan untuk melakukan implantasi koklea sebelum usia 3-4 tahun.

RINGKASAN

● Implan koklea berfungsi mengubah bunyi menjadi sinyal listrik yang disalurkan ke otak melalui N.VII.

● Kriteria kandidat implant koklea anak usia 12 bulan sampai 17 tahun, tuli sensorineural berat sampai sangat berat bilateral, tidak didapatkan manfaat penggunaan APM, tidak ada kemajuan perkembangan bicara, bahasa dan mendengar setelah penggunaan APM, ada dukungan keluarga yang kuat, tidak didapatkan kontra indikasi medis, lingkungan mendukung

● Keberhasilan impantasi koklea dipengaruhi oleh: lamanya ketulian, usia saat dimulainya ampifikasi, stimulasi bahasa dan dilakukannya implantasi, adanya pengalaman mendengar dan kemampuan persepsi bicara sebelumnya, keadaan kognitif dan perhatian dan penggunaan bahasa bicara di lingkungan rumah dan sekolah.

● Pada implantasi yang lebih dini akan didapatkan kemampuan berbahasa dan bicara yang lebih baik dibandingkan pada implantasi yang lebih lambat.

● Perubahan degeneratif pada jalur sensoris memerlukan waktu.

● Sistem saraf anak masih sangat plastis.

● implantasi sebelum atau beberapa saat sesudah onset perubahan degeneratif tidak menyebabkan terlambatnya maturasi system pendengaran sentral.

● implantasi koklea sebaiknya dilakukan pada saat system pendengaran sentral baru mengalami degenerasi minimal dan/atau sengat plastis.

DAFTAR PUSTAKA

1.            Nikopoulus TP, Archbold S, O’Donoghue GM pediatric cochear implantation-parent’s perspsctive. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Apr.127:pp 363 – 7.

2.            Koch DB, Cochear implants: an overview. Audiology Online [Online] 2003 [citetd 2003 Oct 18] [1screen]. Available from URL: http//www.audiologyonline.com/audiology/newroot/articles/pf_arc_disp.asp?id=222&catid=9

3.            Nussbaum D Cochear implants-navigating a forest of information…one tree at a time. [Online][cited 2003 November 24][1 screen]. Available from: URL: http//cleercenter2.gallauder.edu/KidsWorldDeafNet/e-docs/CI/index.html.

4.            Stockard-Pope JE. Auditory development and hearing evaluation in children. In: Advences in pediatric. Vol 48. St Louis: Mosby Year Book. Inc.;2001. pp.273-99.

5.            Sargent EW. Cochear implants: perspective from an otologist. Audiology Online.[Online] 2003 [cited 2003 Oct 19][1 screen]. Available from URL: http//www.audiologyonline.com/audiology/newroot/articles/pf_arc_disp.asp?id=331&catid=9.

6.            Norhtern JL, Downs MP. Hearing in children. 4 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991.pp. 285 – 321.

7.            Sourlire CR, Quigley SM, Lagman AW. Cochlear implants in children. Otolaryngol Clin North Am. 1994 Jun; 27(3): pp. 533 – 56.

8.            Dowell RC. Preoperative audiological, speech, and language evaluation. In: Clark GM, Cowman RSC, Dowell RC, editors. Cochlear implantation for infants and children-advances. San Diego: Singular Publishing Group, Inc.; 1997.pp. 83 – 110.

9.            Hammes DM, Willis M, Novak MA, Edmonson DE, Rotz, LA, Thomas JF. Early identification and cochlear implantation: critical factors for spoken language development. Ann Otol Rhinol Laryngol Ann Otol Rhinol Laryngol 2002 May:111 (189 Suppl 5 Pt.2): pp. 74 – 8.

10.        Kirk KI, Miyamoto RT, Lento CL, Ying e, O’Neill T, Fears B, Effect of age at implantation in yours children. Ann Otol Rhinol Laryngol Ann Otol Rhinol Laryngol 2002 May:111 (189 Suppl 5 Pt.2): pp. 69 – 73