GAMBARAN RADIOLOGI RINOSINUSITIS JAMUR

GAMBARAN RADIOLOGI RINOSINUSITIS JAMUR

Oleh :

TUTUT SRIWILUDJENG T.

RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

PENDAHULUAN

Infeksi jamur pada hidung sinus paranasal insidennya mulai meningkat pada dasawarsa ini, pada beberapa penelitian disebutkan 10% pasien penuh dengan rinosinusitis  jamur memerlukan tindakan bedah baik yang konvensional seperti Caldwell Luc ataupun bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF).

Hampir sebagian besar pasien dengan sinusitis kronis terjadi infeksi jamur. Peningkatan kasus  kasus rinosinusitis jamur sering dengan penggunaan antibiotika spectrum luas dan penggunaan kortikosteroid baik sistemik atau local yang tidak rasional, selain itu juga berhubungan dengan penyakit – penyakit gangguan respon imun seperti penderita diabetes mellitus, AIDS, dan sebagainya.

Rinosinusitis jamur  merupakan jenis rinosinusitis yang sulit disembuhkkan secara tuntas. Untuk penegakan diagnosis secara tepat, selain dari segala klinis diperlukan juga pemeriksaan tambahan seperti serologi, histopatologi dan radiologi. Pemeriksaan radiologi terutama CT scan (Computer Tomography scanning) diperlukan untuk mengevaluasi perluasan penyakit sehingga membantu operator dalam mengarahkan operasi sesuai dengan luasnya kealinan yang ditemukan.

Pada makalah ini akan ami sampaikan gambaran radiologist pada rinosinusitis jamur, teknik pemeriksaan dan gambaran khusus yang penting diketahui pada rinosinusitis jamur. Karena pada beberapa kasus didapatkan gambaran mirip suatu keganasan yang disertai dengan destruksi tulang.

1.      Definisi dan klasifikasi

Rinosinusitis jamur adalah infeksi pada hidung dan sinus paranasal yang menyebabkan reaksi hipersensitifitas sampai kerusakan jaringan dan destruksi tulang

Terdapat beberapa macam pembagian rinosinusitis jamur yaitu: 1. akut (fulminan/invasif) 2. kronis (indolen/invasif) 3. misotema 4. sinusitis alergi jamur.

Ada yang membagi rinosinusitis jamur menjadi invasive dan non invasive. Rinosinusitis jamur non invasive terdiri dari mikosis superfisial sinonasal; misotema (fungal ball) dan sinusitis alergi jamur (SAJ). Sedangkan yang invasive terdiri dari sinusitis jamur akut (fulminan) dan sinusitis jamur kronik (indolen/lambat).

Rinositis jamur non invasif dapat timbul pada penderita dengan status imun yang baik, jarang menimbulkan invasi jaringan dan destruksi tulang dalam jangka waktu yang cukup panjang.

Rinosinusitis jamur invasif merupakan infeksi oportunistik yang terjadi pada penderita immunocompromised seperti penderita AIDS, leukimia, diabetes mellitus, sedang menjalani radiasi atau kemoterapi. Pada keadaan ini, jamur menginvasi pembuluh dara sekitar hidung dan sinus paranasal akibatnya timbul kerusakan jaringan dan destruksi tulang.

2.      Diagnosis

Diagnosis rinosinusitis jamur ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologinya, pemeriksaan imunologi dan mikologi. Gejala – gejala yang dapat timbul pada rinosinusitis jamur berupa : buntu hidung, rinore, gangguan pembauan, sefalgi, proptopis, gangguan penglihatan, deficit neurologist, kejang dan gangguan sensoris.

Pemeriksaan fisik termasuk gambaran nasal endoskopi berupa : fungal tufis, polip nasi, mukosa dan debris kehitman, granulasi, allergic mucin, secret kecoklatan dan soft cheese-like material. Status imun penderita memegang peranan penting pada rinosinusitis jamur. Penderita dengan diabetes mellitus, leukimia akut, limfoma, anemia aplastik, multiple myeloma, penderita yang sedang menjalani transplantasi organ, steroid sistemik, radiasi, malnutrisi. Menyebabkan timbulnya rinosinusitis jamur invasive.

Pemeriksaan imunologi yang ditemukan berupa tes kulit positif terhadap allergen jamur, peningkatan jumlah eosinofil darah, peningkatan total serum IgE, peningkatan IgE dan IgG spesifik terhadap jamur.

Diperlukan waktu lebih kurang 1-4 minggu untu melakukan pembiakan jamur sehingga dapat mengidentifkasi secara pasti jenis jamur yang ditemukan. Beberapa jenis jamur yang dapat ditemunkan pada rinosinusitis jamur : Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavvus, Aspergillus niger, Alternaria, Bipolaris, Cnadida, Curvularia, Fusarium, Paecilomyces, Penicillium, Psedallescheria boydii, Rhizopus/Mucor dan Scopulariopsis.

Pemeriksaan histopatologi dari hasil biopsi diperlukan untuk menilai adanya tissue invasion yang merupakan tanda timbulnya sinusitis jamur invasif, sering terjadi pada penderita immunocompromised.

Pemeriksaan radiology merupakan pemeriksaan tambahan yang cukup panting dalam penegakan diagnosis rinosinusitis jamur. Pemeriksaan tersebut meliputi foto polos kepala, CT scan dan MRI foto polos kepala kurang spesifik untuk menilai rinosinusitis jamur tetapi masih sangat diperlukan untuk skrining awal penderita rinosinusitis, disamping biayanya murah disbanding CT scan dan MRI serta dapat dilakukan di hamper setiap rumah sakit.

3.      Gambaran radiologi rinosinusitis jamur

Jenis pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk melihat kelainan pada daerah sinus paranasal yaitu :

            Foto polos kepala

Foto polos kepala merupakan pemeriksaan awal kelainan sinus paranasal. Pada penderita rinosinusitis jamur baik yang invasif maupun non invasif, pembacaan foto polos kepala hanya dapat diidentifikasi penebalan mukosa (selaput lendir), batas cairan dengan udara yang membentuk permukaan mendatar (air-fluid level) atau perselubungan yang menutupi sebagian ataupun seluruh rongga serta sebagian struktur tulang yang terlihat. Adanya erosi, atau destruksi tulang sinus paranasal tidak tampak jelas karena terhalang gambaran perselubungan serta air-fluid level.

Jenis pemeriksaan foto polos kepala dalam menilai sinus paranasal yang perlu diperhatikan meliputi foto Waters, Caldwell, submentovertex serta foto kepala lateral. Disbanding CT scan dan MRI, foto polos sulit untuk membedakan antara infeksi tumor dan polip, tapi pemeriksaan in cukup murah, mudah dikerjakan, derajat radiasi yang rendah dibandingkan CT scan dan hamper seluruh rumah sakit mampunyai fasilitas pemeriksaan ini. Pada anak usia kurang 3 tahun, terutama sinus frontal belum berkembang hanya tampak sebagai area yang putih sehingga tampak seakan – akan merupakan sinusitis.

Berikut ini table yang menunjukkan foto polos kepala dengan bayangan sinus paranasal yang dapat dievaluasi :

Posisi	Caldwell	Waters	Lateral	Submentovertex
Sinus etmoid	Lamina papirase & Fovea etmoidalis, Etmoid ant & post Cukup jelas	Hanya etimoid ant	Kurang jelas	Terhalang Palatum, septum Nasi & Sinus frontal
Sinus maksila	Hanya bagian inferior	Posisi paling baik, Sisi lateral, medial, Superior dan inferior	Dasar Sinus yang Berhubungan dg Akar gigi & Palatum durum	Sebagian dinding Lateral & dasar sinus
Sinus Frontal	Tampak garis Mukoperiosteal	Tampak garis Mukoperiostial	Resesus frontalis & Diding dpn sinus	Kurang informatif
Sinus sfenoid	Kurang informative	Terhalang manibula, Paling baik bila mulut terbuka (Malts)	Mukosa sinus, Dasar sela tursika, Dinding posterior	Menilai dari dasar Mulut (bawah) & Dinding lateral

            Sinus Etmoid

Evaluasi sinus etmoid terbaik menggunakan posisi Caldwell. Kekurangannya selule etmoid sumperimposed (terhalang) dengan selule etmoid lainnya juga dasar tengkorak bagian belakang. Bila terdapat perselubungan sulit ditentukan apakah inflamasi atau neoplasma, tapi lamina papirasea dan fovea etmoidalis dapat terlihat jelas walauoun tidak sedetail CT scan.

Foto Waters hanya dapat melihat sinus etmoid anterior karena bagian sinus etmoid lainya terhalang fosa nasalis. Foto submenvertex kurang jelas menggambarkan sinus ini karena terhalang palatum, septum nasal dan dasar sinus frontal.

            Sinus Maksila

Pemeriksaan radiologi sinus maksila terbaik menggunakan foto waters. Sebagian besar bentuknya asimetris antara kanan dan kiri. Selain menilai pneumatisasi tulang maksila, foto waters juga menilai dasar dinding orbita dan sehingga zygoma sehingga cukup memberikan tambahan informasi pada penyakit fibrous  displasia, giant cell tumor dan paget’s  disease. Foto polos lateral kepala diperlukan untuk mengevaluasi dasar sinus maksila yang berhubungan dengan akar gigi dan palatum durum, ini berperan besar untuk menilai perluasan tumor/infeksi pada sinus. Submentovertex hanya memberikan gambaran sebagian dinding lateral dan dasar sinus.

            Sinus Frontal

Gambaran sinus frontal dapat  terlihat pada foto Waters dan Caldwell. Karena perkembangannya cukup lambat, sering dijumpai aplasia atau hipolasia sinus frontal. Yang penting untuk diperhatikan adalah garis mukoperiosteal yaitu garis yang memisahkan mukosa sinus frontal dengan os frontal. Pada foto lateral kepala dapat terlihat resesus frontalis yang berbentuk konkaf dan gambaran fraktur dinding depan sinus frontal apabila ada riwayat trauma. Tampak gambaran osteomyelitis diding sinus frontal pada beberapa kasus Paget’s disease. Foto submentovertex kurang memberikan informasi pada sinus frontal.

            Sinus sfenoid

Karena letaknya dikelilingi oleh beberapa tulang dan dalam dekat basis kranii, selain itu juga adanya variasi pneumatisasi (tipe konkal, selar dan per selar) maka sulit mengevaluasi dengan foto polos kepala rutin. Gabungan foto lateral kepala dan submentovertex cukup memberikan informasi tentang kelainan sinus sphenoid. Posisi terbaik dalam menilai sinus sphenoid ini adalah posisi Maltz (posisi Waters dengan mulut terbuka).

Foto lateral menilai mukosa sinus, planum sphenoid dasar sela dan dinding belakang sinus. Posisi submentovex menilai sinus sphenoid dari bawah (dasar mulut) dengan demikian dapat menilai perluasan penyakit ke lateral.

Ketebalan mukosa normal antara 1 – 2mm, tampak gembaran multibosselated radiodensity pada polip multiple. Bila dijumpai densitas sinus disertai erosi tulang sinus sphenoid, perlu dicurigai adanya keganasan.

            CT scan (Computer Tomography scaning)

CT scan merupakan pemeriksaan radiologist yang gambarannya lebih jelas untuk menilai arsitektur tulang – tulang maksilofasial, jaringan lunak dan sinus paranasal terutama sinus sphenoid dan ethmoid dibandingkan foto polos kepala. Untuk kelainan sinus akibat jamur, tidak diperlukan penggunaan kontras kecuali ada tanda – tanda komplikasi.intrakranial, periorbital sellitis atau abses. Sebaliknya sebelum pemeriksaan CT scan diberikan antibiotika yang adekuat serta antiinflamasi agar gambaran jaringan lunak dan mukosa sinus tampak lebih jelas. CT scan merupakan gold standart pemeriksaan sebelum dilakukan BSEF.

Irisan yang digunakan adalah CT koronal, CT aksial dan CT sagital dengan teknik jaringan lunak (soft tissue setting) seperti tampak pada gambar 1 dengan ketabalan 3-5 mm, pada pemeriksaan CT scanrutin di RSUD Kota Mojokerto ketebalnnya 10mm.

Gambar 1 : Irisan koronal, aksial dan sagital

Terdapat irisan tambahn yaitu CT spiral yang merupakan gabungan irisan CT koronal dan CT aksial. Dengan CT spiral, memberikan kemudahan ahli bedah dalam menilai aspek 3 dimensi komplek ostiomeatal (KOM) karena mengurangi timbulnya artefak logam misalnya tumpatan gigi (amalgam).

Mukosa sinus paranasal yang normal tipis sehingga kadang – kadang tidak tampak pada CT scan,, hanya gambaran tulang dan udara. Apabila terjadi penebalan mukosa dan jaringan lunak merupakan proses inflamasi yang terjadi pada sinus disebabkan oleh proses infeksi atau non infeksi, fibrosis atau neoplasma. Gambaran inflamasi pada sinusitis jamur serta air-fluid level tampak jelas pada irisan koronal. Sinusitis jamur sering terjadi pada sinus maksila dan sinus etmoid, jarang terjadi pada sinus frontal dan sphenoid. Gambaran CT scan sinusitis jamur bervariasi sesuai pembagiannya, invasive atau non invasive.

            CT scan rinosinusitis jamur non invasive

Rinosinusitis jamur non invasif yang tersering gambarannya berupa aspergilosis pada sinusitis alergi jamur. Tampak bayangan hiperdense pada sinus yang mengalami infeksi jamur aspergilosis, ini disebabkan oleh deposit meineral berupa kalsium, mangan, magnesium dan elemen feromagnetik. Didapatkan pula erosi tulang yang disebabkan remodelling akibat tekanan massa jamur, bukan disebabkan invasi jamur atau destruksi akibat jamur, tampak pada gambar 2.

Gambar 2 : CT koronal, tampak massa hiperdense di sinus maksilaris kanan dan kiri

            Hampir 20% penderita sinusitis alergi jamur didapatkan erosi tulang pada gambaran CT scan, sering terjadi pada lamina parirasea sehingga dapat invasi ke orbita serta atap etmoid (lamina kibriformis) seperti pada gambar 3, 4 dan 5.

Gambar 3: CT koronal, erosi lamina papirasea dan lamina kribosa menyebabkan ektensi intra orbita dan fosa kranii anterior.

Gambar 4: CT aksial, erosi klivus oleh sinusitis sfenoetmoid bilateral menyebabkan ekstensi ke fosa kranii posterior.

Gambar 5: CT aksial, erosi dinding posterior sinus frontal.

            Mukosa merupakan jenis sinusitis jamur yang menyerang sinus sphenoid akibat tumpukan kalsium sulfat, kalsium fosfat, zat besi (fe), magnesium dan mangan maka pada gambaran CT scan tampak bentukan funganl ball atau gambaran mirip kulit bawang (onion skin appearance) yang berupa massa dengan densitas tulang yang dikelilingi gambaran dengan densitas jaringan mukosa atau jaringan lunak. Seperti tampak pada gambar 6. 

Gambar 6: CT koronal, gambaran fungal ball di sinus sphenoid

            CT scan rinosinusitis jamur invasive

Gambaran sinusitis jamur invasive pada CT scan mirip keganasan dimana terjadi destruksi dinding sinus dan jaringan sekitarnya akibat mucormikosis atau invasive aspergilosis seperti tampak pada gambar 7. Pada tahap awal tampak penebalan mukosa sinus tanpa air-fluid level, stadium lanjut ditandai destruksi tulang dinding sinus akibat nekrosis dari mukosa sinus.

Gambar 7: CT, koronal, gambaran sinusitis jamur invasive mirip massa tumor denga destruksi dinding medial sinus maksilaris.

            MRI  (Magnetic resonance imaging)

MRI cukup membantu dalam menilai komplikasi sinusitis jamur baik yang terbatas pada ekstrakranial. Ini disebabkan MRI mempunyai kontras jaringan lunak (soft tissue contrast) lebih baik dibanding CT scan, sangat baik untuk membedakan lesi/tumor dengan jaringan lunak disekitarnya. Selain itu tidak adanya radiasi ion menyebabkan aman bagi pasien dan dapat dilakukan berulang – ulang. Tetapi  kurang baik menilai kelainan pada tulang dibanding CT scan dan waktu pemeriksaannya yang lama serta biaya yang lebih mahal disbanding CT scan. Selain itu gambaran udim mukosa hidung akibaat inflamasi mirip dengan udim pada siklus hidung. Apabila dicurigai komplikasi intrakranial atau intraorbital diperlukan kontras gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid (Gd-DTPA)

Tidak ada gambaran khusus sinusitis jamur pada MRI, hanya isointense atau sedikit hipodense dibandingkan jaringan sekitarnya seperti tampak pada gambar 8. MRI lebih bermanfaat dalam menilai neoplasma karena dapat membedakan massa tumor dengan kelainan akibat sumbatan ostium sinus atau komplek ostiomeatal.

Gambar 8 : A, MRI koronal, tampak gambaran hipodense pada sinus frontalis dan erosi lamina papirasea akibat massa di etmoid B, kompresi durameter yang disebabkan massa pada sinus frontalis.

4.      Ringkasan

Untuk menegakkan diagnosis rinodinusitis jamur diperlukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan klinis, histopatologi/mikologi, imunologi/tes alergi dan pemeriksaan radiology.

Skrining penderita yang dicurigai menderita rinosinusitis jamur masih memerlukan foto polos kepala dengan beberapa posisi CaldWell, Waters, submentovertex dan lateral. Mengingat fasilitas CT scan dan MRI hanya ada di kota – kota besar.

Gambaran aspergilosis pada sinusitis jamur dimana tampak bayangan hiperdense, sedangkan rinosinusitis jamur invasive mirip dengan gambaran keganasan dengan destruksi dinding sinus dan jaringan sekitarnya sehingga diperlukan konfirmasi klinis, histopatologi/mikologi dan imunologi/tes alergi.

CT scan memeberikan resolusi tulang yang sangat baik disbanding foto polos dan MRI sehingga diperlukan sebelum dilakukan BSEF.

MRI dapat membedakan jaringan lunak lebih baik dibandingkan CT scan sehingga diperlukan bila terjadi invasi jamur ke intracranial.

Daftar pustaka

1. Dhong HJ, Lanza DC. Fungal rhinosinusitis. In Kennedy DW, Bolger WE, Zeinreich SJ. Disease of the sinuses: Diagnosis & management. BC Decker Inc, Hamilton 2001: 179 – 95.

2. Pinherio AD, Facer GW, Kern EB. Rhinosinusitis: Current concepts & management. In : Bailey BJ, ed. Head & Neck Surgery-Otolaryngology 3 ed. Vol I Philadelphia: JB Lippincott, 2001: 345 – 58.

3. Bent JP, Kuhn FA. Diagnosis of allergic fungal sinusitis http://www.us.elsevierhealth.com/oto/app/9902384.html. waktu akses: 9 Nopember 2004.

4.  Fellows DW, Zinreich SJ. The paranasal sinuses & nasal cavity. In: Lee SH, Rao KC, Zimmerman RA, eds. Cranial MRI & CT New York: MCGraw-Hill, 1999: 823 - 54.

5. Donald  PJ. Anatomy & histopatology. In: Donald PJ, gluckman JL, Rice DH, eds the Sinuses. New York: Raven Press, 1995: 25 – 48.

6. Noyek AM, Witterick IJ, Fliss DM, Kassel EE. Diagnostic imaging. In: Bailey BJ, ed. Head & Neck Surgery-Otolaringology 3 ed. Vol I Philadelphia: JB Lippincott, 2001: 71 – 84.

7. Rice DH, Radiology. In: Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH, eds. The Sinuses New York Raven press, 1995: 83 – 100.

8. Utomo SA. Pencitraan pada rinosinusitis. Kumpulan naakah Pendidikan Kedoteran Berkelanjutan IV THT-KL. Surabaya. 2004: 26 – 32.

9. Kennedy DW, Zinreich SJ. Endoscopy sinus surgery. In: Paparella MM, Shumrick D eds. Otolaryngology 3 ed. Vol III. Philadelphia : WB Saunders Co, 1991: 1861 – 17.

10. Scumbert MS, Goezt DW. Evaluation and treatment of allergic fungal sinusitis. I. Demographics and diagnosis http://wwwus.elsevierhealth.com/jaci/alp/990045.html  waktu akses: 9 Nopember 2004.

11. Nusenbaum B, Marple BF, Schwade ND. Characteristics of bony erosion in allergic fungal rhinosinusitis http://www.us.elsevierhealth.com/oto/jpp/9887.html

12. Corey JP, delsupehe KG, Ferguson BJ, Alergic fungal sinusitis, Allergic, infection or both? http:// www.us.elsevierhealth.com/oto/app/87976384.html waktu akses : 9 Nopember 2004.

Atau Unduh saja Filenya DiSINI 

Editing By : Enong